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1. Étape 1
2. Prévisualisation

Étape 1

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LE DEMANDEUR

Nom *

Prénom *

Adresse *

code postal *

Ville *

Société

Numéro d'inscription au répertoire des entreprises et de leurs établissements (SIRENE)

Association

Numéro d'Inscription au Repertoire National des Associations

Numéro de téléphone *

Adresse e-mail *

Confirmez le champ "Adresse e-mail" *

Joindre votre premier fichier * OBLIGATOIRE : Joindre un justificatif d'identité (carte nationale d'identité, titre de séjour, passeport, permis de conduire) et éventuellement un justificatif du lien avec la victime (livret de famille, certificat de décès, jugement de mise sous tutelle, …). Taille maximale=2 méga-octets

joindre un nouveau fichier Taille maximale=2 méga-octets

L'INTERVENTION

Date de l'intervention * jj/mm/aaaa

Nature de l'intervention * Incendie Dégât des eaux Secours à personne Autre(s)

Si autre(s), précisez *

Identité de la victime *

Adresse de l'intervention * Précisez l'étage, le numéro de l'appartement. Indiquez le nom du propriétaire et celui du locataire s'ils sont différents.

code postal *

Ville *

Dégâts occasionnés par les sapeurs-pompiers

Commentaires (Précisez les renseignements que vous souhaitez obtenir)